Retour à domicile après hospitalisation d'une personne âgée : le cas d'une salariée accompagnée à distance

Préparer le retour à domicile d'un parent âgé après une hospitalisation est une étape souvent déterminante. En quelques jours, il est nécessaire d'anticiper les besoins liés au retour à la maison, d'identifier les aides humaines et techniques adaptées, de coordonner les différents intervenants et d'engager les démarches administratives nécessaires. Lorsque l'aidant vit loin de son proche, cette organisation peut rapidement devenir une source importante de stress et de charge mentale.

Voici la situation qui nous a été confiée : Martine accompagne sa mère, hospitalisée à Saint-Étienne à la suite d'une intervention chirurgicale lourde. À l'approche de sa sortie d'hospitalisation, elle s'interroge sur les solutions à mettre en place pour lui permettre de rentrer à son domicile dans les meilleures conditions, malgré la distance géographique qui les sépare. Elle sollicite alors l'accompagnement d'un Care Manager Prev&Care afin de faire le point sur la situation, d'anticiper les besoins liés au retour à domicile et de construire un plan d'accompagnement personnalisé répondant aux besoins de sa mère et aux siens en tant qu'aidante.

La situation de départ : une sortie d'hospitalisation à organiser à distance

À la suite d'une intervention chirurgicale lourde, la mère de Martine s'apprête à regagner son domicile. Cette hospitalisation entraîne une perte d'autonomie temporaire nécessitant la mise en place d'un accompagnement adapté afin de sécuriser son retour à domicile et de favoriser sa convalescence.

Si Martine souhaite être présente pour sa mère, la distance géographique complique considérablement son rôle d'aidante. Elle doit, en peu de temps, identifier les aides humaines nécessaires, anticiper les besoins en matériel ou en aménagement du domicile, comprendre les dispositifs d'aide financière mobilisables et coordonner les différents intervenants, tout en poursuivant son activité professionnelle.

Comme de nombreux salariés aidants confrontés à une sortie d'hospitalisation, Martine se sent rapidement dépassée par la multiplicité des démarches à entreprendre, les délais à respecter et les nombreux interlocuteurs à solliciter.

Elle contacte alors sa Care Manager Prev&Care via son espace personnel afin de bénéficier d'un accompagnement personnalisé. Un premier rendez-vous d'environ une heure, véritable temps d'écoute privilégié, permet de réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation, d'identifier les besoins de sa mère, les contraintes liées à l'éloignement géographique ainsi que les ressources déjà mobilisées, afin de construire un plan d'accompagnement adapté.

L'évaluation multidimensionnelle des besoins avant la sortie

Avant d'engager les premières démarches, la Care Manager réalise un rendez-vous d'environ une heure avec Martine. Ce temps d'échange permet de prendre du recul sur la situation et de préparer le retour à domicile de sa mère dans les meilleures conditions.

L'évaluation multidimensionnelle ne se limite pas à l'état de santé de la personne aidée. Elle permet d'appréhender l'ensemble de la situation :

• les conséquences de l'hospitalisation sur le quotidien de la mère de Martine
• son niveau d'autonomie
• la configuration de son logement
• les aides déjà en place
• les proches susceptibles d'intervenir
• les contraintes liées à l'éloignement géographique
• son organisation professionnelle
• les dispositifs et les droits pouvant être mobilisés.

Cette analyse permet à la Care Manager de hiérarchiser les priorités et de construire un accompagnement adapté. Elle identifie les actions à mettre en œuvre avant le retour à domicile, les professionnels à rechercher et solliciter, les aides techniques ou humaines à envisager, les démarches administratives à engager et les solutions de financement susceptibles d'être mobilisées.

Cette évaluation est le socle du plan d'aide. Elle évite deux écueils fréquents quand l'aidant improvise seul : sous-estimer certains besoins (par exemple le matériel médical) et surdimensionner d'autres postes par précaution.

Dans un délai de 24 heures, Martine reçoit son plan d'accompagnement personnalisé. Ce document constitue une véritable feuille de route. Il reprend les principaux constats issus de l'évaluation, détaille les recommandations formulées par la Care Manager, présente les démarches à réaliser, les dispositifs mobilisables, les solutions identifiées ainsi qu'une estimation budgétaire établie à partir des devis recueillis lorsque cela est nécessaire. Martine dispose ainsi d'une vision claire des actions à engager et des différentes étapes de son accompagnement.

Les aides humaines mises en place : auxiliaire de vie et infirmière à domicile

L'évaluation multidimensionnelle met en évidence deux besoins complémentaires : accompagner la mère de Martine dans les actes de la vie quotidienne et assurer la continuité des soins prescrits à sa sortie d'hospitalisation.

L'auxiliaire de vie

Afin de sécuriser le retour à domicile, la Care Manager recommande la mise en place d'une auxiliaire de vie. Son intervention permet d'accompagner la mère de Martine dans les actes essentiels du quotidien devenus plus difficiles après son hospitalisation : aide à la toilette, aide à l’habillage, préparation des repas, courses, et accompagnement lors de certains déplacements, selon ses besoins.

L'infirmière à domicile

En complément, la Care Manager recherche pour Martine une infirmière afin de répondre à l'organisation des soins prescrits à la sortie de l’hôpital. Les soins infirmiers, réalisés sur prescription médicale, sont assurés par une infirmière libérale qui intervient au domicile pour effectuer les pansements, assurer la surveillance post-opératoire, le suivi des traitements ou tout autre soin nécessaire à la convalescence de sa mère.

Une coordination indispensable

Parce que plusieurs professionnels interviennent auprès de la mère de Martine, la Care Manager veille à la bonne coordination de leur intervention. Elle facilite les échanges entre les différents acteurs, accompagne Martine dans l'organisation du retour à domicile et s'assure que chacun dispose des informations nécessaires afin de garantir un accompagnement cohérent et adapté aux besoins de sa mère.

Le matériel médical pour sécuriser le domicile : lit médicalisé et matelas anti-escarres

L'évaluation multidimensionnelle met en évidence la nécessité d'anticiper les besoins en matériel médical afin de sécuriser le retour à domicile de la mère de Martine. En lien avec les préconisations médicales, plusieurs équipements sont étudiés pour favoriser sa convalescence dans les meilleures conditions.

Le lit médicalisé

Lorsqu'il est prescrit, le lit médicalisé permet de régler la hauteur et l'inclinaison du couchage. Il facilite les transferts, améliore le confort de la personne et sécurise les soins ainsi que les déplacements du quotidien, notamment lorsque la mobilité est temporairement réduite après une intervention chirurgicale.

Le matelas anti-escarres

Lorsque la situation le nécessite, un matelas anti-escarres peut être prescrit afin de prévenir les lésions cutanées liées à un alitement prolongé. En répartissant les points de pression, il contribue à limiter le risque d'escarres et à améliorer le confort de la personne pendant sa convalescence.

Ces équipements relèvent d'une prescription médicale et leur prise en charge dépend des conditions de remboursement applicables. Dans le cadre de son accompagnement, la Care Manager a mobilisé le partenaire afin de faire livrer le matériel le jour de retour à son domicile de la maman de Martine.

Pour Martine, qui accompagne sa mère à distance, cet accompagnement représente un véritable soulagement. Elle n'a pas à rechercher seule des prestataires dans une ville qu'elle connaît peu et peut préparer le retour à domicile de sa mère avec davantage de sérénité.

Les aides financières mobilisées : l'accompagnement dans la demande d'APA

L'évaluation multidimensionnelle met également en évidence la nécessité d'étudier les aides financières susceptibles de limiter le reste à charge lié au retour à domicile. Selon la situation de la mère de Martine, plusieurs dispositifs peuvent être mobilisés afin de soutenir le maintien à domicile.

L'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) est destinée aux personnes âgées en perte d'autonomie vivant à domicile. Attribuée par le conseil départemental, elle permet, sous réserve des conditions d'éligibilité, de financer tout ou partie d'un plan d'aide comprenant notamment des heures d'aide à domicile ou d'autres prestations favorisant le maintien à domicile.

Au cours de l'accompagnement, la Care Manager informe Martine sur le fonctionnement de l'APA, les conditions d'attribution, les différentes étapes de la demande et les pièces justificatives à fournir. Elle l'accompagne dans la constitution du dossier, l'aide à réunir les documents nécessaires et met à sa disposition, dans son espace personnel Prev&Care, les formulaires, les devis et l'ensemble des éléments utiles au suivi de ses démarches.

Au-delà de l'APA, la Care Manager réalise une étude globale des aides mobilisables. Selon la situation, elle peut orienter Martine vers les aides proposées par les caisses de retraite, les complémentaires santé, les contrats de prévoyance, les dispositifs d'aide au retour à domicile après hospitalisation ou encore les aides proposées localement par les collectivités.

Parce que Martine est également aidante, la Care Manager vérifie avec elle les dispositifs auxquels elle pourrait prétendre à titre personnel. Selon sa situation et sous réserve des conditions d'éligibilité, des droits tels que le congés proche aidant peuvent notamment être étudiés afin de faciliter la conciliation entre son activité professionnelle et son rôle d'aidante.

Coordonner les intervenants : un véritable défi pour un aidant à distance

Une fois les besoins identifiés, les solutions retenues et les devis validés par Martine, une nouvelle étape débute : organiser concrètement le retour à domicile et s'assurer que chaque intervention puisse être mise en œuvre dans de bonnes conditions.

Dans le cadre de son accompagnement, la Care Manager va :

• Rechercher des professionnels adaptés
• Solliciter plusieurs devis
• Aider à comparer les différentes propositions
• Faciliter les échanges avec les différents intervenants pour anticiper le retour à domicile
• Coordonner les démarches nécessaires à la livraison du matériel médical
• Veiller à une organisation cohérente des premières interventions.

Pour une aidante vivant à plusieurs centaines de kilomètres, cette coordination représente souvent la partie la plus complexe de l'accompagnement. Identifier les bons interlocuteurs, multiplier les appels, comparer les devis, suivre l'avancement des démarches et s'assurer que tout sera prêt le jour du retour à domicile demandent du temps et une organisation importante. En prenant en charge cette coordination avec Martine, la Care Manager lui permet de rester pleinement informée tout en réduisant la charge mentale liée à cette période particulièrement exigeante.

Le suivi des quatre premières semaines à domicile

La mise en place des différentes interventions ne marque pas la fin de l'accompagnement. Les premières semaines suivant le retour à domicile sont souvent déterminantes : de nouveaux besoins peuvent émerger, certaines interventions nécessiter des ajustements ou des difficultés d'organisation peuvent apparaître.

Pendant les quatre premières semaines, la Care Manager assure un suivi régulier de la situation afin de :

• S’assurer du bon déroulement des interventions mises en place ;
• Recueillir le retour de Martine et de sa mère sur les solutions retenues ;
• Répondre à leurs questions et les accompagner en cas de difficulté ;
• Faciliter les échanges avec les différents intervenants lorsque des ajustements sont nécessaires ;
• Réévaluer les besoins si la situation évolue et adapter les recommandations en conséquence.

Ce suivi permet d'accompagner Martine dans une période particulièrement sensible, en lui offrant un interlocuteur unique capable de l'aider à anticiper les difficultés et à trouver des solutions lorsque la situation l'exige.

Ce que la prise en charge a permis

Au moment du retour à domicile, la mère de Martine bénéficie de solutions adaptées à sa situation. Les aides humaines, les soins prescrits, le matériel nécessaire et les principales démarches ont été anticipés afin de favoriser un retour à domicile dans les meilleures conditions.

À plusieurs centaines de kilomètres, Martine peut poursuivre son activité professionnelle avec davantage de sérénité. Elle n'a plus à gérer seule la recherche des intervenants, les multiples appels, les démarches administratives ou l'organisation du retour à domicile. Elle dispose d'un interlocuteur unique qui répond à ses questions, l'accompagne dans ses démarches et l'aide à adapter les solutions lorsque la situation évolue.

Ce cas illustre une réalité que connaissent de nombreux salariés aidants : lorsque le proche vit loin, chaque démarche devient plus complexe et plus chronophage. L'accompagnement d'un Care Manager permet d'anticiper les besoins, de structurer les démarches et de faciliter la coordination des différents intervenants, afin que l'aidant puisse se consacrer pleinement à son rôle auprès de son proche, sans avoir à porter seul toute l'organisation de son retour à domicile.